PERIFERNA ARTERIJSKA OKLUZIVNA BOLEZEN (PAOB)

Žilam, po katerih s kisikom in hranljivimi snovmi bogata kri kroži iz srca v različna tkiva in organe, pravimo arterije. Normalno prehodne arterije zagotavljajo nemoteno preskrbo tkiv in organov s krvjo. Kadar se v procesu, ki mu pravimo ateroskleroza, začnejo v stenah arterij kopičiti maščoba, kalcij, vnetne celice in druge snovi, postaja svetlina arterij vse manjša. Krvni pretok se zaradi zožitve žilne svetline sprva upočasni, če bolezen napreduje, pa se lahko popolnoma ustavi. Periferna arterijska okluzivna bolezen (PAOB) je ena najpogostejših oblik napredovale ateroskleroze oz. poapnenja žil in je pogostejša na spodnjih kot na zgornjih okončinah. Druge oblike ateroskleroze pa so še bolezni, kot je koronarna bolezen (srčni infarkt), možganskožilna bolezen (možganska kap), bolezen aorte in ledvičnih arterij.

Po 55. letu starosti ima blago obliko (pojav spremembe na žili še brez znakov bolezni) PAOB kar ena petina prebivalcev v razvitih državah. Podatki kažejo, da je v razvitem svetu PAOB zelo razširjena in kar 2 % jih zboli že pred šestdesetim letom starosti, 4 % med 60 in 70 letom in prek 5 % po 70 letu. Če pa imajo bolniki še sladkorno bolezen in so kadilci, je obolevnost več kot petkrat pogostejša. V starosti od 50 do 60 let moški pogosteje zbolijo, pozneje pa ni razlik med spoloma. Bolnike, ki imajo PAOB na spodnjih okončinah, najbolj ogrožata srčni infarkt in možganska kap. Smrt zaradi srčno-žilnih bolezni je pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo dva- do trikrat pogostejša kot pri ljudeh brez te bolezni.

Vzrok nastanka bolezni je najpogosteje ateroskleroza (degenerativni proces), pospeši pa jo kajenje (kar 80 % teh bolnikov kadi ali je nekoč kadilo), sladkorna bolezen, povečana telesna teža (indeks telesne mase nad 30), zvišan krvni tlak (nad 140/90 mmHg, pri diabetikih nad 140/85 mmHg), zvišana raven holesterola LDL v krvi (nad 3,0 mmol/L), zmanjšane vrednosti varovalnega holesterola HDL in zvišana raven trigliceridov ter zvečana vsebnost homocisteina (aminokisline) v krvi. Na nekatere dejavnike, ki tudi vplivajo na nastanek PAOB pa ne moremo vplivati (starost, spol, genetska nagnjenost). Napredovanje aterosklerotičnih procesov ob neučinkovitem ali sploh ne začetem obvladovanju dejavnikov tveganja za to, privede do tega, da do nog, zlasti do njenih najbolj spodnjih oz. oddaljenih delov pride vedno manj krvi, ki je bogata s kisikom. Napredovanje ateroskleroze lahko kritično zmanjša pretok v arterijah (govorimo o kritični ishemiji uda), tako da se bolečina v nogi pojavlja že med mirovanjem. Če tako stanje traja dlje, lahko pride na udu do propada in odmrtja tkiva (nastanek razjede ali gangrene). Pomanjkanje kisika tako povzroči okvaro tkiv, mišic in živcev, kar lahko vodi v odmrtje tkiva ali gangreno. Pri slednji je edina možnost, ki omogoča preživetje bolnika, amputacija noge.

Značilni znaki periferne arterijske bolezni so:

krčevite oz. stiskajoče bolečine v nogi, ki se poslabšajo med telesno aktivnostjo → najpogosteje se bolečine pojavijo v mečih ali stegnih, odvisno od mesta zožitve arterije; bolečine lahko nastanejo že po krajši hoji; pri bolniku opazimo občasno šepanje, kar strokovno imenujemo intermitentna klavdikacija;
bolečina v nogi izgine že po nekaj minutah počitka (pri napredovali bolezni se bolečine v nogi pojavijo že med mirovanjem);
šibkost mišic oz. šibkost v nogah;
občutek mrazu in hladna koža;
stanjšana koža;
spremembe v barvi kože (bleda in lisasta oz. rdečkasto modrikasta);
spremembe v poraščenosti (se zmanjša);
spremembe na nohtih (so zadebeljeni);
rane, ki se slabo celijo, nastanek razjed in gangrene;
slabo tipni ali odsotni stopalni pulzi.

Pomembno za preprečevanje je pravočasno odkrivanje bolezenskih znakov in z meritvijo gleženjskega indeksa pri ogroženih skupinah bolnikov tudi že pred nastankom kliničnih simptomov in znakov. Pri sumu na PAOB bolnik običajno opisuje stiskajočo bolečino v nogah pri hoji in navaja, da ta mine po nekaj minutah počitka. Občasno tudi šepa. To imenujemo intermitentna klavdikacija. Včasih nam bolnik pove, da ima bolečo nogo hladnejšo od druge, ali pa opaža rane, ki se ne celijo.
Poleg osnovne preiskave kot je inspekcija kože, palpacija kože in tipanje arterijskih pulzov na stopalu, opravimo tudi meritev gleženjskega indeksa.

Bolnike z zaporami arterij na spodnji okončini zelo ogrožata srčni infarkt in možganska kap, tako da umirajo kar 2-3-krat pogosteje kot enako stare osebe brez periferne žilne bolezni. Na srečo je mogoče slabo napoved omiliti z bojem proti napredovanju in zapletom ateroskleroze, ki vključuje zdrav življenjski slog in ustrezna zdravila.

Z zdravljenjem PAOB skušamo upočasniti potek bolezni, zmanjšati število zapletov, izboljšati kakovost življenja in ohraniti prizadeti ud. V začetnem obdobju je treba odpraviti dejavnike tveganja in preprečiti zaplete. Potrebno je pri predebelih znižati telesno težo, tudi z redno vadbo. Bolniki, ki kadijo, morajo takoj prenehati, bolniki s sladkorno boleznijo morajo imeti predpisan tak režim diete, zdravil ali inzulina, da bo delež glikoziliranega hemoglobina vsaj manjši od 7 %. Bolnikom z zvišanim krvnim tlakom je vnaprej potrebno zmanjšati vnos soli v prehrano in z zdravili doseči, da bo njihov krvni tlak nižji od 140/90 mmHg, oz. če imajo sladkorno bolezen celo pod 130/80 mmHg. Dejavniki tveganja se med seboj seštevajo. Tako je tudi holesterol (kombinacija mašlobe in proteina = lipoprotein), ki je ena od maščob v krvi in se težko prenaša s krvjo, visok dejavnik tveganja za nastanek te arterijske bolezni. Je lahko »dober« – HDL (HDL pomeni lipoprotein visoke gostote) ali »slab« -LDL (LDL je lipoprotein nizke gostote). Zato moramo pri oceni ogorženosti razlikovati med njegovimi vrstami. Zvišane vrednosti holesterola so lahko posledica različnih vzrokov (desnih in pridobljenih). Naštevamo samo nekaj primerov pridobljenih hiperholesterolemij (zvišanih vrednostih holesterola, kjer sicer običajno mislimo na zvišane vrednosti LDL):

različne bolezni, npr. hipotiroidizem (nezadostno delovanje ščitnice), bolezni ledvic, sladkorna bolezen;
nekatera zdravila, npr. kortikosteroidi, hormonski pripravki, nekatera zdravila za srce;
način življenja, npr. uživanje veliko maščob, kajenje, pomanjkanje gibanja, stres, čezmerno uživanje alkohola.

Pri družinski hiperholesterolemiji, ki je ena najpogostejših dednih bolezni, imajo osebe že v mladosti v krvi zelo visoke vrednosti LDL, kar lahko povzroči prezgodnje oženje žil. Posledica je lahko zmanjšan pretok krvi, kar lahko povzroči srčni infarkt in možgansko kap že zgodaj v življenju, poleg tega pa tudi PAOB.

Ciljna vrednost oziroma priporočljiva raven holesterola LDL je odvisna od ogroženosti posameznika

Ogroženost posameznika	Ciljna vrednost holesterola LDL
Majhna srčno-žilna ogroženost (zdrave osebe)	manj kot 3 mmol/l
Zmerna srčno-žilna ogroženost (npr. mlajšie osebe, ki imajo sladkorno bolezen manj kot 10 let in nimajo drugih dejavnikov tveganja, razen zvišane vrednosti LDL …)	manj kot 2,6 mmol/l
Visoka srčno-žilna ogroženost (npr. osebe, ki imajo znatno zvišane vrednosti celokupnega holesterola (8 mmol/l), LDL (4,9 mmol/l) ali krvnega tlaka (≥ 180/110 mm Hg); osebe e z družinsko hiperholesterolemijo; osebe s sladkorno boleznijo, ki traja že vsaj 10 let …)	manj kot 1,8 mmol/l in znižanje za najmanj 50 % glede na izhodiščno vrednost
Zelo visoka srčno-žilna ogroženost npr. potrjena bolezen srca in žilja, kot je predhodni akutni srčni infarkt, koronarna revaskularizacija, možganska kap, PAOB; bolniki s sladkorno boleznijo z okvaro tarčnih organov ali vsaj tremi pomembnimi dejavniki tveganja (kajenje ali visoka hiperholesterolemija ali visok krvni tlak ….)	manj kot 1,4 mmol/l in znižanje za najmanj 50 % glede na izhodiščno vrednost

Pri sumu na PAOB je potrebno natančno proučiti bolnikove težave. Bolnik praviloma opisuje stiskajočo bolečino v nogah pri hoji, ki večinoma mine po nekaj minutah počitka in smo jih opisali rpedhodno kot intermitentne klavdikacije. Lahko je boleča noga tudi hladnejšo od druge, ali pa opaža rane, ki se ne celijo. Potrebna je diagnsotika za potrditev diagnoze. Pri tem sta osnovni preiskavi tipanje arterijskih pulzov na stopalu ter meritev gleženjskega insekda. Če so stopalni pulzi dobro tipni, izključujejo napredovalo periferno arterijsko bolezen, kljub temu pa so zožitve na arterijah vseeno že lahko prisotne. Pri bolniku, ki je v začetnem obdobju še brez težav, pri njem pa obstaja sum na periferno arterijsko bolezen, kljub dobro tipnim pulzom naredimo preiskavo meritev gležensjkega indeksa. Pri takem bolniku je izvid patološki, če ugotovimo (pri ležečem bolniku)m da je izmerjeni tlak na nogi za več kot 10 % nižji kot izmerjeni tlak na nadlakti. Pri bolniku z napredovalo boleznijo arterij bodo zožitve že pomembno vplivale na pretok krvi. Izmerjeni tlak na nogi je praviloma za 30 do 50 % nižji od tlaka na nadlakti. Pri zelo razviti obliki bolezni bo imel bolnik bolečine v nogah že v mirovanju, pulzi na nogi pa ne bodo tipni. Pojavijo se lahko razjede ali celo gangrena (prsti, stopalo, golen). Potrebna je ob tem še dodatna diagnostika in sicer ultrazvočni pregled žil in angiografija, to je rentgenska preiskava žil s kontrastnim barvilom. Bolniki s PAOB imajo tudi približno 2,5 krat večje tveganje miokardnega infarkta oz. srčne kapi.

Za uravnavanje krvnih maščob poleg diete in zdravega življenjskega sloga uporabljamo tudi različna zdravila, ki na različne načine zmanjšajo raven krvnih maščob. To naredijo s selektivno zaviranjem absorpcije holesterola in sorodnih rastlinskih sterolov v črevesju (np.r ezetimib) ali pa delujejejo na tarčni organ – jetra, npr. statin (selektivno in kompetitivno zavira encima, ki določa hitrost sinteze holesterola s pretvorbo koencima A v mevalonat, ki je prekurzor holesterola. Poznamo tudi najnovejša zdravila t.i. proproteinsko konvertazo subtilizin/keksin tipa 9 (PCSK9), ki ga bolnik prejme v obliki injekcije obdobno. Katera zdravila predpišemo, je odločitev zdravnika v dogovoru z bolnikov na povsem individualni osnovi, gelde na dejavnike in vrendosti holesterola, lahko v tudi kombinaciji več oblik zdravil.

Če ugotovimo tudi povečano vsebnost homocisteina v krvi, ki je tudi označevalec srčno-žilne ogroženosti, svetujemo tudi jemanje vitaminov B6, B12 in folne kisline.

Še nekateri sploćni nasveti. Če bolezen napreduje, svetujemo intenziviranje telesne vadbe, predvsem pa hojo, ki naj traja vsaj pol ure na dan in vsaj petkrat na teden. Ob bolečinah naj se bolnik ustavi, in ko bolečine minejo, naj s hojo nadaljuje. S tem povečujemo razdaljo, pri kateri se pojavijo bolečine.

Zakaj prav hoja izboljša bolezen ? Hoja pospešuje presnovo v mišici, ta pa je povezana s prekrvitvijo. Boljšo prekrvitev dosežemo, če zrastejo t.i. kolaterale, žilne obvozne poti, kar pa ne nastane tako. Bolnik opazi razvoj kolateral tako, da ugotovi, da prehodi več do pojava bolečine (ponavadi šele po dobrih treh do šestih mesecih). To pa pomeni zboljšano prekrvitev prizadetega spodnjega uda. In obratno: če bi se razdalja skrajšala, se je bolezen poslabšala. Če se to zgodi in bolnika intermitentna klavdikacija sedaj veliko bolj ovira v vsakodnevnem življenju, predlagamo poseg na žilah, ki bo izboljšal prekrvitev uda (širjenje žile s katetrom), lahko tudi kirurški poseg (obvod). Svetujemo tudi jemanje Aspirina (100 mg) ali podobnega protiagregacijskega zdravila (npr. Plavix 75 mg) enkrat dnevno.

Vir:

Blinc A, Gasparini M. Periferna arterijska bolezen nog. Krka d.d. Novo mesto; Kočevski tisk, 1. Ponatis, 2008.
Diehma N, Dickb F, Czuprina C, Lawalld H, Baumgartnera I, Diehmd C. Oscillometric measurement of ankle-brachial index in patients with suspected peripheral vascular disease: comparison with Doppler method. Swiss Med Wkly 2009; 139: 357-64.
Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126(24): 2890-909.
Blinc A, Kozak M, Šabovič M, et al. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni. Zdrav Vestn 2017; 86: 158-74.
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41(1): 111– 88.
Your guide to lowering your cholesterol with TLC. National Institutes of Health. Dostopno na: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/heart/chol_tlc.pdf
PCSK9 inhibitors. dostopno na: https://www.heartuk.org.uk/downloads/factsheets/pcsk9i-factsheet.pdf

PERIFERNA ARTERIJSKA OKLUZIVNA BOLEZEN (PAOB)

Značilni znaki periferne arterijske bolezni so:

Pošljite nam sporočilo glede naročanja na samoplačniško storitev

Obstruktivna apneja v spanju